Информационное согласие УЛЬТРАФОРМЕР III
Информированное согласие на процедуру лечения с помощью макро- и микрофокусированного ультразвука на аппарате УЛЬТРАФОРМЕР III. Гор. Краснодар Клиника Дерматологии и Косметологии « Яблоко » Ул. 70-летия Октября 1/2 Я ________________________________________________________________________________________________ (ФИО пациента) осведомлен(а) о методе макро- и микрофокусированного ультразвука и даю свое согласие на проведение мне этой процедуры в косметических целях врачом _________________________________________________________________________________________________________ (ФИО врача) […]
Инф. согласие коагуляция сосудов
ООО «ЯБЛОКО» (Клиника Дерматологии и Косметологии ЯБЛОКО Г. Краснодар ул.70-летия Октября ½ ИНН2308252565 +79184128585 ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОЦЕДУРУ коагуляции расширенных сосудов на лице Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-Ф3. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________________________ Настоящим договором я уполномочиваю […]
ИДС фототерапия
ООО “ЯБЛОКО” Клиника Дерматологии и Косметологии ЯБЛОКО г.Краснодар Ул. 70-летия Октября ½ п5 ИНН2308252565 +79184128585 ЛО-23-01-012582 от 27 июля 2018г Информированное добровольное согласие на курс процедур A20.01.005 Фототерапия кожи Я, ___________________________________________(Ф.И.О) «___»______________г. рождения, Зарегистрированный (ая) по адресу:_________________________________________________ Даю информированное добровольное согласие на Курс процедур Nп/п Код по номенклатуре Вид вмешательства/услуги Количество 1 A20.01.005 Фототерапия кожи […]
ИДС Плазмоэктив (Plasmoactive)
ООО «ЯБЛОКО» (Клиника дерматологии и косметологии ЯБЛОКО) г.Краснодар улица 70-летия Октября ½ Л041-01126-23/00324209 Информированное добровольное согласие на проведение курса из 5 процедур: А11.01.003 Внутрикожное введение аутологичной плазмы Plasmoactive Я (Ф.И.О. Пациента) ______________________________________________________________________ проинформирован (а) лечащим врачом __________________________о следующем: Цель оказания услуги профилактика и коррекция признаков фото- и хроностарения кожи лица и тела, лечения проблемной кожи […]
ИДС на удаление новообраз
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ Я, ФИО_______________________________________________,пользуясь услугами ООО»ЯБЛОКО» даю свое согласие на проведение процедуры A17.30.021 Электрокоагуляция; A16.01.017 Удаление доброкачественных новообразований кожи и информирован(а) о нижеследующем: 1.Показания к проведению процедуры: вирусные папилломы;невусы; себорейные кератомы; остроконечные кондиломы; атеромы; бородавки; контагиозные моллюски;родинки,аденомы сальной железы,гемангиомы; сосудистые звездочки; расширенные сосуды на лице. 2.Противопоказания: герпес в активной фазе; злокачественные новообразования; эпилепсия; кардиостимулятор; коагулопатии;беременность; индивидуальная непереносимость […]
ИДС на мезотерапию
ООО «ЯБЛОКО» (Клиника Дерматологии и Косметологии ЯБЛОКО) Г. Краснодар ул.70-летия Октября ½ +79184128585 ИНН2308252565 ЛО-23-01-012582 от 27 июля 2018г ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ МЕЗОТЕРАПИИ Я, ФИО _________________________________________________________, ________г.р. проживающий( -ая) по адресу:________________________________________________________, _______________________________ доверяю проведение процедуры мезотерапии косметологу ФИО _________________________________________. Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших 15 лет или недееспособных граждан:Я,ФИО_____________________________________________________________________ […]
ИДС на Диспорт
Информированное добровольное согласие Я, «__ » ____________г. Рождения, (Ф.И.О. гражданина) зарегистрированный по адресу: (адрес места жительства гражданина либо законного представителя) даю информированное добровольное согласие на А11.02.002 Внутримышечное введение лекарственных препаратов (Коррекция мимических морщин препаратом ДИСПОРТ) (наименование услуги) Номер серии:__________________________ Срок годности:________________________________ для получения специализированной врачебной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь в ООО «Яблоко». […]
ИДС на Дипроспан
Информированное добровольное согласие Я, (Ф.И.О. гражданина) «__ » ____________г. рождения, зарегистрированный по адресу: даю информированное добровольное согласие на А11.01.003 Внутрикожное введение лекарственных препаратов (Инъекционная коррекция рубцовой ткани препаратом Бетаметазон) Номер серии: Срок годности: для получения специализированной врачебной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь в ООО «Яблоко». (полное наименование медицинской организации) Медицинским работником (должность, Ф.И.О. […]
ИДС на Novacutan YBi Novacutan SBio
Информированное добровольное согласие Я, (Ф.И.О. гражданина) «__ » ____________г. рождения, зарегистрированный по адресу: (адрес места жительства гражданина) даю информированное добровольное согласие на А11.01.012 Введение искусственных наполнителей в мягкие ткани Биоревитализация препаратом NOVACUTAN YBio NOVACUTAN SBio (Наименование услуги) Номер серии: Срок годности: для получения специализированной врачебной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь в ООО «Яблоко». […]
ИДС на анестезию инфильтрационную
Информированное добровольное согласие Я, (Ф.И.О. гражданина) «__ » ____________г. рождения, зарегистрированный по адресу: (адрес места жительства гражданина) даю информированное добровольное согласие на В 01.003.004.005 Инфильтрационная анестезия Инъекция анестезирующего средства Артикаин-Бинергия с адреналином (наименование услуги) Срок годности: для получения специализированной врачебной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь в ООО «Яблоко». (полное наименование медицинской организации) Медицинским […]